事件事故は残念な事だが人類が経験を蓄積するケーススタディでもある。そこから読み取った事故原因が再発防止へと繋がっていかなくては事故の犠牲者も浮かばれない。事故の原因は何処にあるのか。それを考察することが再発防止への一丁目一番地だろう。